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第一看法                  
作者：王岳
文章来源：法制日报

    应该对医疗机构管理条例的相关规定进行修改，或颁布针对急救的特殊立法，明确医生对急危患者的救治，具有特别的决定权，这样才能使得医疗部门面对紧急危重病人的时候，毫无顾忌地施之以援手                  　　
    湖南衡阳男子肖志军因拒绝签订同意医院进行剖腹产手术，致其怀孕妻子死亡。此事件引起了社会广泛关注，甚至引发了家属决定权过大的法律争论。                  　　
    知情同意是一般医疗行为的正当化事由                 　　
    应当说院方凭借自身的职业使命感想了不少办法，甚至于电话求救于公安部门和卫生部门。卫生行政部门的意见是，根据国家法律规定，不能实施手术。医方和卫生行政部门所指的应当是医疗机构管理条例第33条的规定，即“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”这样的规定涉及到了法律上“正当化事由”的问题。                 　　
    正当化事由，也可以称为违法阻却事由，是指在通常情况下符合违法性要件但由于其他事由的存在而被认为没有违法性。违法阻却事由的特性在于法律明确特别的规定。因为通常情况可以认定违法的行为，只有在法律基于特别的考虑将其特别规定时，才可以阻却违法。一般而言，正当化事由包括以下几种：正当防卫、紧急避险、自力救济、正当业务行为、受害者的承诺。就医疗领域而言，医疗行为本身往往具有一定人身创伤性(即违法性)，特别是手术、特殊检查或者特殊治疗。所以，在实施医疗行为前，法律规定通过知情同意使得其行为的创伤性能够被“正当化”。因此，医疗机构管理条例规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字，实际上是在通过受害人同意而发生违法阻却事由。                 　　
    “户主”的选择不等于家庭成员的选择                 　　
    联系新闻，我们必须注意的是：本案医方不是在与患者家属探讨一个择期手术选择何种术式问题，而是在意识到不手术，孕妇和胎儿生命危在旦夕的情况下，探讨是否要采取手术抢救的问题。执业医师法第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”医疗机构管理条例第31条也规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。但是，如果患者是急危病症，是否必须要有事实上的或明示的知情同意才能发生违法阻却呢？换句话说，是否必须有人签字才能使得医疗救治行为具有合法基础呢？显然不是。这完全可以用“默示同意”理论解释的。所谓“默示同意”，是指即便不存在事实上的或明示的同意，在某些特殊场合下(例如紧急抢救)，可以推定当事人同意接受某些(在其他场合是侵权的)行为。在这些场合下，法律认为当事人的同意是默示存在的，因为这些行为给当事人带来的利益(如救护生命或保全肢体)比给他造成的损失(如身体的完整)更加重要。                  　　
    另一方面来看，在本案中，似乎法律的规定有了冲突，一方面要求医方对急危病人必须进行抢救，而另一方面又要求施行手术必须取得家属签字同意。这种冲突的产生源于医疗机构管理条例规定了针对患者的手术还要取得家属的签字同意，这容易让人误解为对于急危患者手术也必须取得家属的同意签字才可以。实际上，执业医师法和医疗机构管理条例规定的医疗机构对危重病人应当立即抢救，就是赋予了医方在急危病症面前，以“默示同意”阻却医疗行为的违法性。正是基于紧急救治的特殊性，在医疗事故处理条例第33条才规定了，在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果，不属于医疗事故。实际上，假设医疗机构在本案中以孕妇母子生命为重，径直施以抢救，根据我国目前的法律规定也是无可厚非的。有关单位不应当担心抢救后惹来什么官司，因为执业医师法和医疗机构管理条例规定的医疗机构对危重病人的抢救义务是完全可以作为事后的抗辩理由的。                   　　
    从国际经验来看，在欧美发达国家，遇到紧急救治的情况，如病人出现大出血、休克、甚至神志不清时，病人的手术决定权就是掌握在医生手里的，而不是家属或其他人。只要医生会诊认为需要手术，就会立即采取急救措施，对家属只是告知而不是必须取得同意。由于我国的传统文化，使得人们注重家庭关系，轻视法律关系，人们当然认为家属就可以代表患者的利益，家属就能够代表患者的选择。实际上，本案给了我们一个深刻的教训，那就是我们不能再用父权思维制定我们的法律了，不能再把“户主”的选择就当然理解为每个家庭成员的选择了。                   　　
    法律不能容忍丝毫的“模糊”                 　　
    这起事件也告诉我们，法律不能容忍丝毫的“模糊”，而我国目前的相关卫生法律法规却普遍存在着“模糊”现象，以医生应当向谁告知病情为例，《中华人民共和国执业医师法》第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情；医疗机构管理条例第33条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；而医疗事故处理条例第11条则规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当如实告知患者。这也就使得医务人员在临床工作中，总会有模棱两可、似是而非的感觉。我们应该对医疗机构管理条例的相关规定进行修改，或颁布针对急救的特殊立法(例如急救医疗法)，明确医生对急危患者的救治，具有特别的决定权，这样才能使得医疗部门面对紧急危重病人的时候，毫无顾忌地施之以援手。                  　　
    作者系北京大学医学部卫生法学教研室副主任

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